Los engaños de la pandemia de covid y la insistencia con la que una mayoría de los médicos persisten en una narrativa que no soporta la confrontación de datos, sembraron una desconfianza en la medicina, que causa perplejidad. Esa desconfianza abre sospechas sobre hasta qué punto las prescripciones y hasta la investigación científica no está condicionada por los intereses de la industria farmacéutica y el sistema de salud en general.
La sospecha es novedosa para el común de las personas, pero algunos ya lo vieron hace tiempo. Es un fenómeno que en realidad viene de mucho antes que la pandemia. Uno de los que advierte desde hace años que el volumen de negocio que se mueve en torno a la medicina tiene un gran impacto sobre el modo de ejercer la profesión y sobre la seguridad del paciente es el cirujano catalán Antonio Sitges-Serra, autor del formidable libro “Si puede, no vaya al médico” (Libros Del Zorzal, 2020).
Sitges-Serra se retiró recientemente de sus cargos de catedrático de Cirugía de la Universidad Autónoma de Barcelona y de jefe del departamento de Cirugía del Hospital del Mar. En una entrevista con La Prensa, el académico e investigador comparte su mirada crítica sobre el actual sistema sanitario y manifiesta su anhelo de que el libro llegue a manos de estudiantes de medicina para que sepan en qué mundo están entrando.
- ¿El aspecto comercial en torno a la medicina está matando su credibilidad?
- Esta es una de las muchas tesis de mi libro, que es un esfuerzo por colocar la medicina en el contexto económico y cultural actual. No es un libro sobre las medicinas alternativas o simplemente una crítica, sino que intenta comprender la medicina dentro del mundo capitalista y neoliberal que nos ha tocado vivir en estos años. Y, en este sentido, evidentemente la medicina tal como yo la veo es hoy una industria, que tiene una base noble que es la de curar, atender al paciente y es una relación que la historia ha sancionado como una de las más nobles y más positivas que se pueden tener. Pero sobre esa relación se ha ido construyendo un edificio burocrático, político y económico tremendo. De manera que ahora, junto con la banca, los seguros y el armamento, la industria médica debe ser la cuarta o la quinta en volumen de negocio en el mundo. Y eso ha tenido y está teniendo un impacto tremendo sobre la medicina e indirectamente también sobre la seguridad del paciente.
- ¿Qué lo llevó a aconsejar que si uno está sano, no vaya al médico?
- La idea fundamental en ese título del libro es que la medicina debe ocuparse más de la enfermedad que de la salud. Y uno de los temas más controvertidos actualmente es la intrusión de la medicina, de los médicos y de la industria farmacéutica, en la salud. Si tú te encuentras bien, pues cuídate tú. Este es el mensaje: no hay que hacerse chequeos, no hay que hacerse pruebas, no hay que hacerse análisis. Hay que disfrutar de la salud. Hay que quitarse la hipocondría de encima y ser una persona despreocupada, hasta cierto punto, de la enfermedad. Preocupada por tu salud, pero despreocupada por la enfermedad. Porque hoy nos está pasando al revés. Nos preocupamos de la enfermedad que no tenemos y nos despreocupamos de la salud que perdemos corriendo demasiado en el coche, con sexo inseguro, con adicciones o con la obesidad. La medicina está en su sitio para curar a las personas que se encuentran mal y que tienen problemas, pero la prevención y la salud es un tema de cada uno de nosotros.
- ¿De qué manera la medicina preventiva, que se ha instalado con fuerza, es parte del problema?
- La medicina preventiva es una falacia, es un oxímoron, es un sinsentido. Lo que se previene no es con medicina. La prevención de enfermedades depende de nuestros hábitos, de nuestra alimentación, de nuestras relaciones sociales, de nuestras relaciones familiares y de amistad... La medicina no debe prevenir nada. Lo que se debe prevenir y conservar es la salud. Para prevenir enfermedades no está la medicina. La medicina está sobre todo como terapéutica. La intrusión en la prevención es en gran parte una maniobra de la industria, que quiere que el ciudadano se someta cada X tiempo a revisiones, radiografías, mamografías, TACs, por el mero hecho de consumir. Es decir, la medicina no se escapa a la lógica del consumo y en la prevención es donde hay un campo enorme para el uso de la "medicina".
- El discurso que aboga por la medicina preventiva suena lógico porque argumenta que cuanto antes se detecte una enfermedad, más chances de curación tiene. Sobre eso se fundamentan los tamizajes mediante mamografías, papanicolaous o el PSA en hombres y tantos otros métodos diagnósticos. ¿Qué hay de erróneo en eso?
- Lo erróneo es que, como siempre, el número de pruebas que hay que hacer para detectar un cáncer clínicamente significativo es excesivo. Lo que llamamos nosotros el “coste/ beneficio”. Coste no sólo económico, sino psicológico. Es decir, la gente cuando habla de, por ejemplo, tamizaje de cáncer de mama, piensa en esa mujer de cada 10.000 que puede haber salvado su vida gracias a la mamografía anual. Pero no piensa que de esas 10.000 mujeres que se han mamografiado, muchas han sufrido biopsias innecesarias, muchas se han tenido que repetir con mucha angustia las pruebas y muchas han tenido que hacer un gasto innecesario. No sólo es el caso de cáncer que se puede detectar, sino que hay que pensar en los miles y miles de personas sanas que se han sometido a pruebas con un beneficio muy marginal.
Usted puede decir que vale la pena que 10.000 mujeres se hagan 10.000 mamografías para salvar una vida. Esa es una decisión que hay que tomar. Pero el coste/beneficio es muy bajo.
Yo destinaría el mismo dinero, por ejemplo, a facilitar los partos un poco antes, porque el parto tardío es una de las múltiples causas del cáncer de mama. Creo que, puestos a prevenir, prevengamos aquellos hábitos o aquellas circunstancias sociales y familiares que facilitan la aparición de cáncer de pulmón, como el tabaquismo o la maternidad retardada, más que decirle a la medicina que venga a salvarnos.
Luego hay otro problema, que son los falsos positivos. Todos los tamizajes tienen un porcentaje de falsos positivos que pueden acabar en más pruebas, en operaciones innecesarias, en repetición de pruebas y en un manejo más agresivo cuando el paciente realmente no lo necesita. Esto ya se conoce, en términos epidemiológicos, con el nombre de sobrediagnóstico: realizamos un exceso diagnóstico a medida que utilizamos cada vez pruebas más sensibles o, por así decirlo, más agresivas. Esa es otra de las caras “B” del problema del tamizaje, que mucha gente no entiende.
Otro problema es la iatrogenia. Si nos hacemos tamizaje del cáncer de colon con una colonoscopia cada dos años, habrá casi casi más perforaciones de colon por la colonoscopia que cánceres diagnosticados gracias a la colonoscopia. La colonoscopia tiene un riesgo, que es bajo, pero entre una y cuatro de cada mil colonoscopias tiene una peritonitis por perforación del colon y esto es algo que quizás la gente no sabe y tiene que hacerse una colonoscopia sin saber bien exactamente por qué. Además, ya se ha demostrado que la colonoscopia de rutina tiene un impacto muy bajo en la prevención del cáncer de colon.
Dicho esto, hay que seleccionar aquellas poblaciones que tienen un alto riesgo. Si usted me dice ‘es que tal persona tiene tal anomalía genética que predispone al cáncer’, en eso sí hoy hemos avanzado gracias a la genética para detectar algunas enfermedades o algunas mutaciones genéticas que pueden conducir a un cáncer. En estas personas que llamamos de alto riesgo podría estar justificado perfectamente un tamizaje. Para el resto de la población, francamente no.
Son muchos recursos que gastamos, tanto humanos como económicos, como de material, y que son básicamente impulsados por la industria y por los propios profesionales que se ganan la vida con esto.
MEDICAMENTOS Y MUERTES
- Hace unos años se dio a conocer que los errores en la medicación son la tercera causa de muerte. ¿A qué factores se puede atribuir esta situación?
- En el fondo viene a ser una consecuencia del exceso de medicación. Cuanta más medicación se administra a más personas, aumenta progresivamente el riesgo de efectos adversos de la medicación. Por ejemplo, en España el 10 o el 15% de la población toma medicación contra el colesterol. Son millones de personas. Lógicamente, vamos a ver efectos secundarios graves de las estatinas... No serán muy frecuentes, pero acaecerán porque no hay medicamento que esté libre de ello.
Hay otra causa, no sólo la administración masiva de fármacos, sino la interacción entre fármacos, algo que es difícil de prever. Y cada vez hay más gente que está tomando dos, tres, cuatro o cinco fármacos, sobre todo pacientes de edad que pueden tener incompatibilidades entre ellos.
Luego hay errores de dosificación. Por ejemplo, los errores de dosificación o los hábitos de dosificación son responsables de la epidemia de opioides que ha habido en Estados Unidos y que ha matado a medio millón o más de americanos, simplemente porque los pacientes se administraban dosis crecientes de OxyContin. Esto ha llevado a una de las peores epidemias de mortalidad por un fármaco, creo que la mayor que ha habido por exceso de medicación.
Además, están los errores típicos que pueden ocurrir en los hospitales: una mala prescripción, una orden médica que no se entiende.
Finalmente están las reacciones alérgicas a los medicamentos, las intoxicaciones por demasiada dosis que pueden llevar a muchos enfermos a urgencias. Por eso la medicación ha de ser razonable, ha de ser administrada y recetada por un profesional competente. Se han de vigilar las interacciones entre los medicamentos para evitar problemas cruzados y ser siempre muy cautos. No hay ninguna medicación que esté libre de complicaciones.
Esto lo puso en evidencia el Instituto de Medicina de los Estados Unidos a finales de los 90 en un documento capital que se llama "Equivocarse es humano" y está citado en mi libro. Cuando analizaban las causas de mortalidad, resultó que los efectos adversos de los medicamentos estaban arriba de todo, casi incluso por delante del cáncer de mama o del sida o de muchas otras enfermedades bien conocidas.
GUÍAS CLÍNICAS Y MÉDICOS A SUELDO
- ¿Todo esto es el reflejo de un sistema corrupto, que incluye los estudios científicos que se llevan adelante de los medicamentos, las publicaciones científicas y los equipos de investigación?
- Muchas de las prescripciones farmacológicas, incluso de las intervenciones quirúrgicas, suelen ir avaladas por guías clínicas. Guías clínicas que redactan grupos de expertos. Grupos de expertos que a menudo tienen vínculos directos con la industria farmacéutica, que es la que acaba financiando la publicación de estas guías. Es decir, hay un poco de círculo vicioso aquí en el que el experto es detectado por una compañía farmacéutica para que estudie su producto. Casi siempre el resultado será favorable a la industria farmacéutica, que utilizará a este experto para difundir las bondades del medicamento, lo que se llaman los "key opinión leaders", que son médicos a sueldo de la industria farmacéutica. Reciben honorarios, ya sea por conferencias, por viajes, por honorarios profesionales y que tienen una gran responsabilidad luego en la difusión de las guías clínicas. Esto ha pasado, por ejemplo, en las sociedades de cáncer de tiroides, de cardiología, en las sociedades de diabetes...
Se ve mucho sobre todo en las enfermedades que se basan en números. Determinan mediante las guías clínicas que hay que bajar, por ejemplo, el colesterol de 240 a 220. En estos 20 miligramos hemos creado millones de enfermos.
En las enfermedades numéricas, como la osteoporosis, la diabetes, la tensión arterial, el colesterol, que son enfermedades que se definen por los números, esos números bailan un poco y han bailado. De hecho, han sido repetidamente denunciadas las guías clínicas financiadas por la industria, que rebajan los niveles de azúcar o de colesterol para ampliar la cantidad de personas que deben recibir medicación. Por tanto, ciertamente la industria ha tenido un papel sobre todo muy potente a principios del siglo XXI. Yo diría que en los últimos cinco años hay un esfuerzo progresivo de las sociedades científicas para paliar este fenómeno e intentar que la publicación de guías clínicas sea cada vez más independiente de la industria. Veremos si esto realmente es así. Pero hemos vivido una época de tales excesos que pienso que lo lógico es que las sociedades científicas se lo replanteen muy seriamente y, a partir de ahora, elaboren guías sin la influencia perniciosa que pueda tener la industria para aumentar sus ventas.
- Una de las cosas más tenebrosas que menciona en su libro es el hecho de que los laboratorios son capaces hasta de ingresar al quirófano para constatar que se está utilizando un determinado insumo. ¿De qué manera se puede defender el paciente?
- Una vez que estás ingresado en un hospital, es imposible. Aquí la gran responsabilidad la tienen precisamente los gestores, los administradores de los hospitales y, en definitiva, las autoridades sanitarias y políticas. Los representantes del laboratorio entran en los quirófanos porque todo el mundo mira hacia otro lado: al médico le interesa porque tiene allá un representante que le va a pagar el próximo congreso. El representante del laboratorio (el visitador) encantado de estar en quirófano para enseñar a este cirujano a hacer que su producto se utilice de la mejor manera; la enfermera lo mira y también a lo mejor sale beneficiada con un viaje o un congreso; los administradores del hospital dicen ‘bueno, lo que pase en quirófano a mí no me preocupa demasiado’. Es un problema sistémico, no es que tenga la culpa éste o el otro, sino que realmente el montaje está puesto de tal manera que cada vez es más fácil que la industria entre en los intestinos de la medicina.
Tienen una gran responsabilidad los gestores hospitalarios que deberían prohibir la entrada en quirófano e incluso en los hospitales. Porque lo que pasa en los quirófanos también pasa en los pasillos de los hospitales en los que los visitadores tratan de convencer a los médicos con pagos en especies de que utilicen sus medicamentos. El sistema de conocimiento de medicamentos se debería hacer por vías científicas.
ABUSO DE LA TECNOLOGÍA
- El contraste de todo este círculo vicioso podrían ser los médicos a la antigua, ¿pero quedan médicos a la antigua?
- Más que a la antigua, creo que cada vez se impone más recuperar el sentido común. Lo que veo en las últimas promociones de médicos es el abuso de la tecnología. El abuso de tecnología es parte de nuestra civilización y nuestra cultura y la medicina no se escapa. Miramos en la calle y el 80% de la gente que corre por la calle o está en un tranvía o en un bus, está con un teléfono móvil en sus manos. O tienen un iPod y están escuchando música, o están con la Play, o están viendo una serie de Netflix o están delante de un ordenador. Pues en medicina está pasando algo parecido. Parece que sin la intervención masiva de la tecnología no podemos curar a nuestros enfermos. Y simplemente de lo que se trata es que muchos de los instrumentos que se han ido introduciendo en quirófanos y en las salas de radiología tienen un beneficio marginal. Puede ser que sean algo beneficiosas para algunas enfermedades, pero en general diría que el mundo hiper tecnológico que hoy sufre la medicina en gran parte es el que sufre la sociedad en general y es un claro abuso por parte de la industria tecnológica para disparar el gasto sanitario.
De manera que el uso de tecnología es cada vez más frecuente sin que ésta se someta a un análisis de coste/beneficio. Pero debería, sobre todo en un entorno que nos viene económicamente más complicado. Puedo poner como ejemplo la cirugía robótica, que tiene mucho sex appeal pero que no aporta casi nada. Quizás algo para el cirujano, pero desde luego no tiene un coste/beneficio favorable.
- Hoy en día tiene buena prensa.
- El público lo ve de forma favorable porque entiende que es un progreso como la Play Station o como su móvil número 14 de Apple. Y, por tanto, no se plantea nada. Tengo conocidos que se han ufanado de que han sido operados con un robot y que eso es lo último.
- ¿El sistema sanitario actual representa la muerte del criterio propio del médico?
- Es un momento difícil para cultivar un poco el criterio porque desgraciadamente el criterio se forma con la crítica, con la moderación, con la cabeza, con la razón y no con la publicidad. Este bombardeo al que está sometido actualmente el médico le hace proclive, le hace susceptible, de formarse un criterio equivocado de las cosas y entonces los expertos entregan a la industria las decisiones que deberían tomar ellos. Este es uno de los problemas que tiene hoy la formación. Desde luego, en España este tipo de diálogo que estamos teniendo no existe en las facultades de Medicina.
- Por lo tanto, esa pérdida del criterio ya surge desde la misma universidad.
- La verdad es que el libro también lo he escrito con la idea de que padres, tíos, abuelos se lo regalen a sus hijos, sobrinos, nietos que están estudiando medicina para que entiendan un poco mejor el mundo en el que están entrando. Porque de lo contrario piensan que la medicina es una clase de fisiología o de cardio o de ginecología, cuando la medicina es una actividad cultural de amplio espectro, que uno la ha de entender en su contexto, no simplemente bajo un prisma puramente científico. La medicina es mucho más que ciencia. Es algo sobre lo cual me he peleado muchas veces con colegas. Me dicen “la medicina es una ciencia” y yo digo “no, la medicina no es una ciencia, la medicina es una práctica”, una práctica que utiliza la ciencia y muchas otras cosas para que el enfermo se cure y vaya bien. Pero hay que tener una visión más abierta que la meramente científica, porque si tuviéramos que basarnos en la estricta ciencia, muchas decisiones no se podrían tomar.
CORRUPCIÓN ALFA
- La idea de “medicina basada en la evidencia” ocupa hoy un lugar central.
- Este fue un paradigma ideológico de finales de los 80 y principio de los 90, que nació en reacción al experto, al académico, al catedrático, al profesor que tenía sus ideas. Hay una parte saludable en este movimiento ideológico que es "intentemos, cuando existan, utilizar las mejores pruebas posibles para tratar la enfermedad y para hacer los diagnósticos”. Como lema me parece muy bien que, cuando tengamos que tomar una decisión, veamos las bases más científicas que hay. Esto en principio es correcto. Luego, esto acaba degenerando en que el ensayo clínico es el único método por el cual se puede llegar a un conocimiento de la medicina. Y aquí es donde creo que la medicina basada en la evidencia fracasa, porque el ensayo clínico es una herramienta muy potente, pero al final tiene que ser juzgada por expertos. Es decir que no elimina al experto como pretende inicialmente. La medicina basada en la evidencia dice “haremos desaparecer a los expertos y a los médicos experimentados, porque haremos sólo caso a los ensayos clínicos”.
Pero resulta que estos ensayos clínicos muchas veces están mal hechos y necesitas de una persona con criterio y con conocimiento para decir "Aunque sea un ensayo clínico, está mal". En el libro hablo de la "corrupción alfa".
- ¿Qué es la corrupción alfa?
- Un ensayo clínico demuestra que bajar un 1% la incidencia de cáncer de colon con la colonoscopia es estadísticamente significativo. Pero claro, si usted pone 14.000 enfermos en cada lado, un 0,5% de diferencia ya es estadísticamente significativo. Y si tú vas aumentando la muestra, cualquier pequeña diferencia es significativa. Entonces el médico basado en la evidencia dice “si es estadísticamente significativo, eso es lo que hay que hacer”, cuando en realidad desde el punto de vista clínico, este 0,5 o 1,5% no tiene la menor importancia, porque además resulta que para conseguir este 1,5% más o menos, has tenido que tratar a miles de enfermos. La corrupción alfa se debe a que alfa es una terminología estadística que se utiliza para decir cuándo hay una significación entre dos poblaciones, entonces tienes que hacer caso a la diferencia. Pero puede ser corrupta. Esta idea es corrupta cuando analizas miles de enfermos con los cuales la diferencia más mínima se convierte en una diferencia significativa, que la medicina basada en la evidencia eleva a la máxima categoría. Aquí necesitamos un profesional experimentado, neutro y sin intereses económicos que diga “mire, será un ensayo clínico, pero esto no va a ninguna parte”. Creo que ahora estamos viendo la cara B de la “medicina basada en la evidencia”.
Impulsado sobre todo por los países nórdicos, ahora está ganando fuerza en Europa un concepto que me parece más útil, sobre todo para el enfermo, que es la value-based medicine. Es decir, vamos a tomar decisiones que son las más valiosas para el enfermo. Ya veremos si lo es para el resto o basado en la evidencia científica. Pero se basa en preguntarse qué valor obtienen los enfermos de nuestra intervención. Es una forma de analizar la medicina, la cirugía, los fármacos para entender el valor que de ello obtienen nuestros pacientes. Este movimiento, que es sobre todo sueco y que va ganando adeptos, tiene más sentido ahora que la evidence based medicine, que sin duda quedará como un referente, pero de la cual hoy vemos sus limitaciones.