¿Es necesario un Sistema de Salud?

Si trazamos un mapa del sistema de salud en la Argentina considerando 3 dimensiones:
Financiamiento: ¿de dónde sale el dinero para pagar?
Intermediación: ¿quién lo gestiona y administra?
Prestación: ¿quién ejecuta el acto médico?
Podríamos distinguir por las características del sistema argentino tres patas que sostienen el mismo. La primera, el subsistema público integrado por las dependencias nacionales, provinciales y municipales. La fuente de financiamiento de este sistema son los tesoros públicos, por ende, los impuestos directos e indirectos nacionales y provinciales y las tasas municipales. La gestión de estos recursos recae en cabeza de los Ministerios Nacionales y Provinciales como en las secretarías de salud de cada municipio. La ejecución, es decir las prestaciones se realizan a través de los hospitales públicos nacionales, provinciales y municipales, más los centros de atención primaria de la misma dependencia. Este subsistema gasta alrededor del 2,7% del PBI de la Argentina. Lo que equivale a 16.575 millones de dólares anuales que se asignan a los hospitales públicos y centros de atención primaria. 
La segunda, y singular pata, ya que sus características son exclusivas a la Argentina. Es el denominado subsistema de la Seguridad Social. Este se financia con las contribuciones salariales y los aportes patronales. Esta característica contributiva no es lo que lo distingue, ya que hay antecedentes múltiples y ejemplos variados de sistemas contributivos en el mundo. Lo que es exclusivo de la Argentina es la intermediación, técnicamente la gestión y administración de estos fondos. La misma está a cargo de Obras Sociales Sindicales, Obras Sociales Provinciales, el PAMI y los diferentes Fondos solidarios y programas como el FSR, SUR, entre otros. Las obras sociales sindicales que administran la mayor proporción de fondos de este subsistema. La ejecución de las prestaciones de este subsistema es a través de la contratación de prestadores de salud, es decir profesionales médicos, consultorios, sanatorios y clínicas privadas, en casos específicos por hospitales públicos. Dicho subsistema gasta el 3,9% del PBI, el equivalente a 23.941 millones de dólares anuales que deberían asignarse a pagar las prestaciones contratadas a los prestadores en tiempo y forma.
La tercera pata, la constituye el subsistema privado. El mismo se nutre o financia con el gasto de bolsillo en salud de los ciudadanos.  En una porción los intermediarios, quienes gestionan y administran parte de ese gasto son las Empresas de Medicina Prepaga el resto corresponde a las erogaciones de bolsillo en términos particulares que hacen los ciudadanos sin cobertura tanto en prestaciones como en medicamentos. Y los ejecutores son consultorios, sanatorios y clínicas privadas. El gasto de este subsistema asciende al 2,8% del PBI, que equivale a 17.189 millones de dólares anuales al igual que en el caso anterior deberían asignarse a pagar o honrar los contratos con los prestadores profesionales, consultorios, sanatorios y clínicas en tiempo y forma.
Ahora bien, descrito el territorio del sistema de salud y algunas de sus particularidades vamos a los efectos o resultados de este. El subsistema público concentra la actividad de los hospitales nacionales, provinciales y municipales, más los centros de atención primaria correspondientes a cada jurisdicción. Atiende aproximadamente al 27% de la población, en general recurren a los efectores de dichos subsistemas las personas de más bajos recursos. Si bien dicha provisión debería garantizar el acceso de todos los ciudadanos por igual, ya que se consagra como derecho universal, según reza el art. 42, así como el art.75 inciso 22 a través de la incorporación de tratados internacionales sobre DDHH. El subsistema público se hace cargo sólo del 27% de la población, es el Estado quien menos eroga para atender a la población, ya que eroga menos que el subsistema de seguridad social y menos que el subsistema privado. A su vez el Estado Nacional sólo eroga menos del 20% del total del gasto del subsistema público, las provincias el 62,61% y los municipios el 17,39%. El Estado Nacional se hace cargo casi en igual proporción del gasto que los municipios, recayendo la mayor carga del financiamiento estatal público en las provincias. Como consecuencia de esto, salvo contadas excepciones los hospitales públicos se desarrollan en un estado calamitoso desde hace décadas, dependiendo de la vocación e invalorable esfuerzo de los médicos y no médicos que hacen funcionar todos los días esos establecimientos con los recursos que pueden y no tienen. Otra de las consecuencias son la falta de coordinación adecuada entre los actores, el uso de los recursos y la equidad de derechos y acceso a servicios entre jurisdicciones que afectan negativamente dicho objetivo central. El modelo descentralizado de financiamiento cristaliza las desigualdades asociadas con niveles socioeconómicos subnacionales: las provincias que más invierten en salud por persona tienen un gasto 3,5 veces mayor a las que menos lo hacen. 
Lo paradójico es que, durante décadas de declamación de un Estado presente, la ausencia se confirma en los datos que el Estado en sus tres niveles es el que menos gasta de los tres subsistemas, gasta los impuestos de toda la población y no cubre las necesidades ni siquiera del 30% de la misma. Y cabe subrayar que gasta los impuestos de todos los contribuyentes para tal fin. Tengamos en cuenta que en el mundo existe salvo en EE. UU. un esquema o una tendencia a que los estados garantizan lo que se denomina Cobertura Universal Básica. En Argentina ningún mecanismo garantiza este concepto que está consagrado en la CN, pero brilla por su ausencia en la práctica. Las provincias a su vez se quejan de inequidades en el no cumplimiento de la Ley de coparticipación federal de ingresos y el factor de ajuste es la reducción de los montos a invertir en salud de manera sistemática.
Si ponemos foco, en el subsistema de la Seguridad Social, un sistema único en el mundo que delega una porción enorme de fondos bajo la tutela de organizaciones sindicales con controles financieros y sanitarios endebles y cifras multimillonarias de inexistente gestión; el cuadro general comienza a ponerse mucho más oscuro. Sumado a esto que la gestiones de las Obras Sociales sindicales están atadas a las conducciones de los sindicatos que tienen acceso a esos fondos y reelección indefinida. Una combinación de logros sindicales obtenidos durante el primer gobierno de Perón y luego durante el gobierno dictatorial del General Onganía, blindan cualquier posibilidad de modificar dicho tablero hasta la actualidad y menos aún lograr transparencia en la administración de esos fondos que sumados a las transferencias discrecionales por diferentes conceptos a las Obras Sociales implican cifras inimaginables de mensurar. Más de 300 Obras sociales de las cuales durante el 2024 se clausuraron más de 100 por no cumplir con los requisitos mínimos para poder funcionar y 24 obras sociales provinciales a cargo de los gobiernos provinciales más el PAMI que representa el 1% del PBI en términos anuales. Las Obras Sociales Nacionales (OSN) son instituciones no-gubernamentales que gestionan recursos provenientes de aportes salariales deducidos del sueldo de trabajadores y de contribuciones patronales, representando un 35-40% de la población. Los recursos son recaudados por la AFIP y administrados por la ANSES, que los distribuye entre las 300 OSN en función de los aportes de cada afiliado. Previo a ello, se aplica una deducción que alimenta un Fondo Solidario de Redistribución (FSR) —la instancia de solidaridad entre las OSN—. Las OSN deben cumplir con una garantía de derechos expresados en el Programa Médico Obligatorio (PMO) y definidos por la Superintendencia de Servicios de Salud (SSS) 
En el subsistema privado donde concurre el gasto de bolsillo del ciudadano y los montos destinados a coberturas de empresas de medicina privada, la situación no minimiza las asimetrías propias del sistema. Qué queremos decir con esto, las personas cada vez pagan más y como contrapartida cada vez tienen menos cobertura, y lo percibido por médicos, cada vez es menos. El 45% del denominado gasto de bolsillo del paciente está destinado a medicamentos. El costo de los medicamentos es un problema global y desestabiliza a todos los sistemas, incluso a los más avanzados en el mundo. 
La medicina prepaga surgió como idea de cobertura complementaria o suplementaria a las coberturas brindadas por el estado o el sistema de seguridad social. Hoy la cobertura de la medicina prepaga constituye la única posibilidad real de acceso a las prestaciones básicas que debería ser garantizadas por el sistema público o la seguridad social. La concentración en cinco grandes empresas denominadas financiadoras, representan el 75% del mercado, esto implica que los prestadores de salud (Clínicas, Sanatorios, consultorios, etc.), están de alguna manera sometidos a aceptar las condiciones impuestas por este grupo dominante. No menor ya que el 65% de la población recurre al sistema privado de prestaciones y tiene algún tipo de cobertura que remunera de manera tardía, retrasada en valores y sin considerar ningún contexto. A tal punto que una gran porción de los prestadores de salud ni siquiera cubren los costos para pagar los impuestos, acumulando cifras millonarias en materia de deuda previsional, por ejemplo.
Este sistema, que no está coordinado, se superpone en muchos aspectos recaudatorios y no garantiza las coberturas necesarias. Esto es el resultado de años sin políticas públicas en el sector salud que promuevan la integración, coordinación y por ende mayor eficiencia y eficacia. El sector está en estas condiciones porque terminan en sus tres dimensiones priorizando el aspecto recaudatorio y no comprobando la efectividad del destino y aplicación de esos fondos. Los pacientes tienen dificultades serias para acceder a las prestaciones necesarias, los médicos son el factor de ajuste y los intermediarios dominan la escena. 
Argentina se ha caracterizado a lo largo de los años por la calidad profesional, científica y prestacional de los profesionales de la salud y esto no sólo se degrada de manera permanente, sino que en breve no existirán algunas instituciones centrales para garantizar el acceso a la salud y por ende la calidad de vida de la gente.
Es vital comenzar de una vez por todas un debate profundo con indicadores y posiciones sanitarias concretas que permitan trazar un camino de reforma del sistema. Un sistema que debe estar enfocado en el paciente y debe jerarquizar el accionar del médico y a su vez ser sostenible en términos económicos. Todo lo realizado hasta ahora va en camino contrario. ¡Quizás estamos a tiempo de revertirlo!

Mgter. Lic. Juan M Ibarguren
Secretario General de CAMEOF