Dengue: el medicamento que sigue incomodando a todos

Un fármaco de bajo costo, sin patente, con un perfil de seguridad comprobado desde hace más de 20 años vuelve a ser el blanco de “desaprobación” de algunos funcionarios de la sanidad, verificadores de datos y medios de comunicación. Se trata de la ivermectina, el antiparasitario por cuyo descubrimiento los investigadores Satoshi Omura y William Campbell recibieron el Premio Nobel de Medicina en 2015.
Los argumentos en su contra incluyen calificativos como “fanatismo”, “medicamento sin evidencia”, “fármaco para animales”, entre otros. Pero, para entender por qué existe tanta inquina contra este antiparasitario hay que saber que -al igual que ocurrió con el covid-, la ivermectina “compite” contra otras alternativas de prevención mucho más costosas (y redituables para la industria farmacéutica) y con menor tiempo de estudio, es decir, con “menos evidencia” respaldatoria.
“Ivermectina es un fármaco antiparasitario, que tras su lanzamiento en 1981 se convirtió en el medicamento más utilizado en la historia de la medicina veterinaria. A los pocos años, fue incorporado para el tratamiento de diferentes enfermedades parasitarias en medicina humana, siendo extensivamente utilizado en muchas regiones del planeta tras su aprobación como agente antiparasitario por diversas agencias regulatorias. Hoy se estima que más de 2.000 millones de personas han recibido ivermectina para tratar diferentes enfermedades parasitarias (oncocercosis, geohelmintiasis, pediculosis, etc.) sin observarse efectos adversos de relevancia, lo cual es una prueba elocuente de la seguridad del fármaco”, detallan los investigadores argentinos Adrián Lifschitz, Luis Alvarez, Laura Ceballos y Carlos Lanusse, del  Laboratorio de Farmacología, del Centro de Investigación Veterinaria de Tandil (CIVETAN) (FCV, UNCPBA-CICPBA-CONICET), en un artículo publicado en el sitio web de Conicet Tandil.
Si hablamos de evidencia en dengue, sorprende que los detractores de este medicamento pasen por alto distintos estudios científicos que se han publicado en los últimos 10 años en torno a su utilización para el tratamiento o prevención de esta enfermedad, según resaltó en una entrevista con La Prensa el doctor Héctor Carvallo, quien junto al doctor Roberto Hirsch se ha ocupado de investigar el fármaco y reunir la evidencia en un estudio de revisión.
- ¿Cuándo comenzó su interés en investigar la ivermectina para la aplicación en dengue? 
-Nuestro interés en la ivermectina no surgió con el covid, surgió con el dengue, antes de la pandemia. De hecho, los estudios de ivermectina en dengue, o en arbovirosis en general, datan de 10 a 12 años atrás. En Australia, los doctores Caly y Wagstaff, quienes hicieron la primera publicación de la efectividad de la ivermectina contra el SARS-CoV-2 ‘in vitro’, no estaban estudiando el SARS-CoV-2, sino ivermectina y dengue. Cuando empezó la pandemia, cambiaron el objeto de estudio, ante la urgencia de la situación.
Pero repito: no es que ahora la ivermectina sirve para todo. Los estudios de la ivermectina en arbovirosis, en reumatología, en oncología, son todos del 2009, del 2010, del 2012, 2015… es decir, que son previos a la pandemia. Usted dirá, ¿y por qué, si son tan anteriores, no se les llevó el apunte? Por el mismo motivo de siempre: si un medicamento sin dueño, o sea con la patente vencida, es efectivo, todos los intentos que se hacen para patentar algo nuevo -y por supuesto caro y en exclusiva-, se derrumbarían. Así que eso fue lo que la dejó de lado. 
-¿Qué es lo que hay que saber sobre dengue e ivermectina?
- El dengue es una enfermedad viral transmitida por mosquitos del género aedes. Todo ser vivo que transmite una enfermedad se considera vector. El vector del dengue son los aedes. En realidad, hay muchas enfermedades transmitidas por insectos del tipo artrópodos. Todas se nuclean en un gran capítulo de la infectología que son las “arbovirosis” (virosis transmitidas por artrópodos). Básicamente, hay tres variedades de aedes: aegytpi, spegazzini y albopictus. Hasta hace poco, en la Argentina se hablaba exclusivamente de las dos primeras variedades. Esos mosquitos son de hábitos domiciliarios y peridomiciliarios, tienen un radio de vuelo muy corto, viven en zonas urbanas, conviven con el ser humano. El radio de vuelo es de 100 metros, o sea que nunca se pueden alejar mucho. Depositan sus huevos y las larvas se desarrollan en aguas tranquilas, limpias y sombreadas. Por eso es que el principal procedimiento para la profilaxis hasta ahora era descacharrar, evitar la acumulación de agua, poner mosquiteros y usar repelente. Además, era una enfermedad netamente estacional, una enfermedad del verano. Pero, lo que se ve últimamente, es que hay dengue en verano y en invierno. Y ya no estamos hablando de casos importados, sino de casos autóctonos en la misma Ciudad de Buenos Aires. Lo que sucede es que ha entrado en escena otra variedad de aedes, que es el aedes albopictus, conocido vulgarmente como ‘tigre asiático’. 
Este mosquito tiene ciertas particularidades que hacen dramático su ingreso. En primer lugar, tiene hábito urbano y rural, es decir que con descacharrar alrededor de la casa no alcanza, porque también se cría y se desarrolla en ámbitos rurales. Tiene un radio de vuelo mucho más extenso, de por lo menos 500 o 700 metros. Es muy agresivo para con las otras especies, es mucho más territorial que los otros aedes, entonces, le gana el entorno, le gana la ubicación.
Y, además, está todo el año, no es estacional. Esas cuatro características juegan en favor del aedes albopictus y en contra del ser humano.
Ese aedes ya está en América, en Bolivia, en Chile, en el norte de Perú, en Brasil y en Argentina. ¿Por qué no se da a conocer? No lo sé. Todo es tan irregular en Argentina que uno nunca sabe por qué suceden las cosas.
- ¿Qué llevó a que el aedes albopictus tenga en este último tiempo esa proliferación en esta zona? 
- Llegó por las importaciones. Toda América recibe importaciones principalmente de Asia. ¿Y por qué se desarrolla? Porque es más territorial y agresivo que los otros.

- ¿Cuándo comienza la presencia del albopictus acá en la Argentina?
- No podría decirle con precisión desde cuándo, pero indudablemente hace dos o tres años mínimo que ya está presente.

- Al hablar de dengue se habla exclusivamente del aedes aegypti como vector, que se caracteriza por tener esas manchas negras y blancas. ¿Cómo se ve el aedes albopictus?
- Es muy parecido. De hecho, lo llaman tigre asiático porque tiene las mismas rayas blancas y negras, son más marcadas y hasta es un poquito más pequeño que el aedes aegypti. 
- ¿También son las hembras las que las que transmiten la enfermedad?
- Siempre son las hembras. No importa qué tipo de aedes sea. El macho no es hemóptero, sino que en cualquiera de estas variedades de aedes se alimenta de néctar de plantas. La que succiona sangre es la hembra.
Ahí entra en juego el tema ivermectina. Y cuando digo entra, no digo ayer, ni anteayer, ni el año pasado. Estoy hablando de hace 10 años. Se descubrió que en lugares donde se usaba mucho la ivermectina, como por ejemplo en Africa y también en Japón, había una relación inversamente proporcional entre el uso de ivermectina y la concentración de mosquitos. En ese caso, albopictus. Esa reducción empezó a ser investigada y se vio que el mosquito, cuando picaba a una persona que estaba recibiendo ivermectina, en el mejor de los casos -visto desde el punto de vista del mosquito- no podía transmitir la enfermedad y en el peor de los casos el mosquito se moría.
- ¿Cuál es el mecanismo por el cual la ivermectina logra cortar la transmisión o matar al mosquito?
- Porque la ivermectina originariamente es un ectoparasiticida. Es decir, un medicamento contra los parásitos externos. El agente causante de la sarna es un artrópodo. El pediculus capitis y corporis, productores de la pediculosis, es un artrópodo. Estamos hablando de ectoparásitos. El mosquito es un ectoparásito por definición. No estoy hablando de la taxonomía, que sería la clasificación científica. Quiero aclarar eso. Si se alimenta de la sangre del huésped, es un parásito. Y si está “del lado de afuera del cuerpo”, por así decirlo, es “ecto”.
Con respecto a la acción viricida de la ivermectina, ya sabemos que existe y es lo que impediría que el virus se replicase dentro del mosquito. Pero a su vez, la acción ectoparasiticida es lo que puede matar al mosquito. Esto marca un antes y un después. Porque entonces ya no estaríamos hablando de que la única forma de profilaxis es poner mosquiteros, descacharrar y usar repelente.
Las campañas de fumigación se deben hacer, pero no se puede esperar mucho de ellas porque solamente va a matar al mosquito adulto y la larva va a hacer eclosión en menos de una semana y va a seguir todo igual. No podemos cifrar las esperanzas en la fumigación.
Pero si usted, además de matarlo, impide que transmita la enfermedad, está actuando en forma dual. Esto es en lo que respecta a la profilaxis. 
- ¿Y en lo referente al tratamiento del dengue con ivermectina?
- Eso sí es más nuevo. Es de los últimos cinco o seis años. Lo que se vio es el efecto inmuno modulador estabilizante del endotelio vascular. El efecto inmuno modulador bloqueante de las interleuquinas (de la uno a la seis), que es lo que hace que no se puedan desarrollar los estados de amplificación de la inmunidad. O sea, los procesos de hiper inflamación, que produce el dengue y que produce el SARS-CoV-2. 
El dengue tiene una forma leve y una forma grave, que es el shock por dengue o dengue hemorrágico. Esas son las dos variedades. Ahora no se habla de formas graves, sino que se habla de dengue complicado. Las complicaciones del dengue son el shock por dengue y el dengue hemorrágico, que son las que pueden matar la persona.
Todo se produce por inmunoamplificación. Hay cuatro serotipos del dengue, que se denominan DEN1, DEN2, DEN3, y DEN4. Cuando uno contrae la enfermedad por uno de ellos, lo habitual es que sea un cuadro no severo, con lenta recuperación, el paciente tiene dolores de huesos, tiene fiebre y, a su vez , va a desarrollar anticuerpos contra ese serotipo que le tocó. De tal forma que si volviera a ser picado por un mosquito que quisiera transmitir ese serotipo, como el paciente tiene inmunidad, no va a tener la enfermedad.
- ¿Qué pasa cuando es picado por un mosquito que tiene otro serotipo? 
- Ahí se produce el fenómeno de inmunoamplificación, se produce la hiper respuesta, que es tan dañina y que lleva al shock por dengue o dengue hemorrágico, porque el organismo no sabe cómo reaccionar y reacciona exageradamente. Cuando reacciona exageradamente, la víctima de esa reacción es el propio organismo. Ya hemos explicado el tema de la profilaxis, para todos los otros casos -leves y graves-, se puede utilizar también la ivermectina como tratamiento. 
- ¿Cuál es la forma de administración de la ivermectina para profilaxis y para tratamiento del dengue?
- En el caso de la profilaxis, y a diferencia de lo que hacíamos en el SARS-CoV-2, que indicábamos una vez por semana, , la profilaxis es exactamente igual con 0,2 miligramos de ivermectina por kilogramos de peso, pero dos veces por semana. Esto está relacionado con el ciclo de reproducción del mosquito y con el ciclo vital del virus. 
En el caso del tratamiento, hay que dividir a los pacientes entre leves y graves. Lo correcto es el tratamiento precoz porque cuanto más precoz sea el tratamiento, más chances de éxito tiene. En los casos leves, el tratamiento es con 0,4 a 0,6 miligramos de ivermectina por kilogramo de peso, cinco días seguidos. Y en el caso de los graves, es con 0,6 a 0,8 miligramos por kilo de peso, siete días seguidos. Además, de todas las medidas de soporte, porque si el paciente está deshidratado, hay que hidratarlo. Si está en hiperpirexia, es decir, con fiebre muy elevada, hay que bajarle fiebre con ibuprofeno o con dipirona. Lo que no se puede usar son los antipiréticos que actúan sobre el tiempo de coagulación, como ser la aspirina, el acetaminofén, etcétera.

- ¿Por qué esto no se difunde más?
- Por el motivo de siempre, que es el de los intereses creados. En algún momento la gente con opiniones políticas de izquierda decía “No hay vacunas porque esto es una enfermedad de los pobres”. Esa es la estupidez más grande que he escuchado. Estados Unidos, en la cuenca del Mississippi, que abarca los estados de Mississippi, Nueva Orleans, parte de Tennessee, Florida, tiene los cuatro serotipos de dengue circulando. Es decir, que son los más interesados en que hubiera un tratamiento de vacuna. De hecho, desarrollaron una vacuna, pero, como siempre han hecho, no la probaron en Estados Unidos, la mandaron a Filipinas. Durante el primer mes, murieron 300 chicos por esa vacuna, se retiró la vacuna y el juicio todavía sigue desde hace varios años contra el Estado por haber administrado esa vacuna experimental. Después, surgió la vacuna de Japón, la Takeda. La Takeda primero la quisieron patentar en Estados Unidos, porque todo lo que está patentado en Estados Unidos tiene todas las puertas abiertas, pero tuvieron que retirar la propuesta porque estaba floja de papeles. No se la aceptaron.
Entonces, ya que no lo aceptaron al norte del Ecuador, usémoslo al sur del Ecuador, donde cualquier cosa es aceptable con tal de poner unos pesos. El principal punto débil es la falta de estudio suficiente.
-¿Cuándo aconsejan utilizar la profilaxis con ivermectina?
- Cuando haya brotes de dengue. En Perú estos esquemas los están usando con mucho éxito. Lo están usando, sobre todo, en el norte de Perú, no gracias a las autoridades sanitarias, sino a pesar de ellas.
- ¿La recomendación sigue siendo ingerirlo después de haber comido un alimento grasoso?
-Sí. Tiene que ser con una comida rica en grasas. Y si la persona es vegetariana, que la ensalada la prepare con mucho aceite.

Cabe recordar que la ivermectina está contraindicada en: embarazadas, mujeres que puedan quedar embarazadas (se debe evitar el embarazo durante los tres meses posteriores a su toma), tampoco debe utilizarse durante la lactancia ni entre quienes toman psicofármacos que actúan a nivel del ácido gamma-aminobutírico (GABA). No debe administrarse a niños menores de cinco años y a quienes pesen menos de 15 kilos, quienes tenga insuficiencia renal o hepática y quienes sean alérgicos a la ivermectina.